Η χοληστερίνη είναι σημαντικός παράγοντας εμφάνισης εμφράγματος και εγκεφαλικού και χρειάζεται προσοχή στην αλόγιστη χρήση φαρμάκων που την μειώνουν.

Τι είναι η χοληστερίνη;

Η χοληστερίνη ή σωστότερα χοληστερόλη είναι ένα είδος λιπιδίου απαραίτητο για τον οργανισμό μας, αφού υπάρχει σε όλα ανεξαιρέτως τα κύτταρα του σώματός μας, ως συστατικό της επιφανειακής και των εσωτερικών μεμβρανών. Ακόνη βρίσκεται σε αφθονία στους νευράξονες των νευρικών μας κυττάρων. Επίσης χρησιμοποιείται σε εξειδικευμένα κύτταρα για την παραγωγή ειδικών ορμονών (κορτιζόνη και γεννητικές ορμόνες) καθώς και στο συκώτι για την παραγωγή των χολικών αλάτων που βοηθούν την πέψη των τροφών. Το σώμα μας χρειάζεται για τις ανάγκες του καθημερινά μικρές ποσότητες χοληστερίνης, την οποία μπορεί να την παρασκευάσει από μόνο του, αν και πλέον βρίσκεται άφθονη και σε πολλές τροφές που τρώμε.

Τι είναι η κακή και η καλή χοληστερίνη; Πρέπει να τις μετράμε ή αρκεί η μέτρηση της συνολικής χοληστερίνης;

Για να απαντήσουμε, πρέπει πρώτα να εξηγήσουμε τι είναι οι λιποπρωτεΐνες. Οι λιποπρωτεΐνες είναι μικροσκοπικά σωματίδια μέσα στο αίμα μας, που χρησιμεύουν ως οχήματα μεταφοράς της χοληστερίνης, καθώς αυτή από μόνη της είναι αδιάλυτη στο αίμα. Άρα ένα σωματίδιο λιποπρωτεΐνης αποτελείται εσωτερικά από χοληστερίνη και εξωτερικά από πρωτεΐνες. Οι λεγόμενες χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες είναι αυτές που μεταφέρουν τη χοληστερίνη των τροφών από το συκώτι μας σε όλα τα υπόλοιπα κύτταρα του σώματος. Στα αγγλικά ονομάζεται LDL χοληστερίνη (Low Density Lipoprotein) και είναι αυτή που ο κόσμος λέει «κακή» χοληστερίνη, αφού όσο περισσότερη είναι, τόσο θεωρητικά αυξάνεται ο κίνδυνος για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Αντιθέτως, οι υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (HDL, High Density Lipoproteins) μεταφέρουν τη χοληστερίνη από τα κύτταρα προς το συκώτι για να την αποβάλλει προς το έντερο μέσω των χολικών αλάτων. Με τον τρόπο αυτό η HDL χοληστερίνη διώχνει την περίσσεια  χοληστερίνη από το σώμα μας και γι’ αυτό χαρακτηρίζεται ως «καλή».

Αυτό που πρέπει επομένως να τονιστεί είναι καλύτερο να μετράμε στο αίμα μας όχι μόνο τη συνολική (ολική) χοληστερίνη, αλλά επιπλέον τις LDL (κακή) και HDL (καλή), ιδιαίτερα εάν θέλουμε να ξεκινήσουμε αγωγή με φάρμακα. Για παράδειγμα εάν κάποιος έχει LDL (κακή) χοληστερίνη 120 και HDL (καλή) 30, είναι σε χειρότερη θέση από κάποιον που έχει 130 κακή αλλά 80 καλή.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η διάκριση της χοληστερίνης σε κακή και καλή μπορεί να θεωρηθεί ως ένα βαθμό αυθαίρετη γιατί τόσο η LDL χοληστερίνη, όσο και η HDL χοληστερίνη έχουν υποομάδες που δεν γνωρίζουμε ακριβώς το ρόλο της καθεμιάς. Για παράδειγμα υπάρχουν φάρμακα που ανεβάζουν σε πολύ υψηλά επίπεδα την «καλή» (HDL) χοληστερίνη, αλλά δεν μειώνουν καθόλου τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά. Είναι λοιπόν λογικό σε άτομα που αποδεδειγμένα δεν έχουν «κακά» λιπίδια έχοντας φτάσει σε ηλικία άνω των 75 ετών χωρίς να έχουν υποστεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό να μην «θεραπεύουμε» την υψηλή χοληστερίνη.

Τι είναι σημαντικότερο τα τριγλυκερίδια ή η χοληστερίνη;

Αναμφισβήτητα η αυξημένη χοληστερίνη είναι πολύ πιο σημαντική για την καρδιά και τα αγγεία μας από τα τριγλυκερίδια. Τα τριγλυκερίδια είναι σημαντικά μόνο εάν υπερβαίνουν το 400 ή το 500. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις όπου τα τριγλυκερίδια είναι κάτω από 400, δίνουμε φάρμακα που θα μειώσουν κυρίως τη χοληστερίνη και σε μικρότερο βαθμό τα τριγλυκερίδια. Όταν τα τριγλυκερίδια είναι πάνω από 400 ή 500 υπάρχει κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας. Τα αυξημένα τριγλυκερίδια που είναι μεταξύ 200 και 400 είναι ένας έμμεσος δείκτης, ότι η χοληστερίνη είναι κακής ποιότητας και ότι ο μεταβολισμός μας δεν είναι καλός.

Κάθε πότε πρέπει να ελέγχουμε την χοληστερίνη μας;

Μεταξύ της ηλικίας των 20 με 40 ετών ελέγχουμε ανά 5 έτη ή συχνότερα εάν έχουμε υψηλές τιμές.

Κάτω της ηλικίας των 20 ετών δεν απαιτείται η μέτρηση της χοληστερίνης, εκτός εάν στην οικογένεια υπάρχει ιστορικό με εξαιρετικά πρώιμη εμφάνιση εμφράγματος ή εγκεφαλικού. Για παράδειγμα εάν ένα παιδί έχει πατέρα που έχει υποστεί έμφραγμα σε ηλικία κάτω των 50 ετών ή μητέρα σε ηλικία κάτω των 60 ετών συνιστάται να γίνεται μια αναλυτική μέτρηση των λιπιδίων του στην εφηβεία.

Οι μετρήσεις της χοληστερίνης σε πολύ μικρά παιδιά κάτω των 8 ετών δεν συνιστώνται εκτός εάν υπάρχει διαγνωσμένο άτομο στην οικογένεια με ετερόζυγη υπερχοληστερολαιμία.

Μετά τα 40 έτη ελέγχουμε συχνότερα (π.χ. ανά 2 με 3 έτη) και κυρίως η μέτρηση γίνεται μετά από καρδιολογική εκτίμηση, ώστε με βάση τη συνολική εικόνα να δίνονται οδηγίες πότε θα είναι η επόμενη φορά και αν χρειάζεται αγωγή.

Πότε έχω υψηλή χοληστερίνη και πότε χρειάζομαι φάρμακα για την μειώσω;

Πρώτη και σημαντικότερη παρατήρηση. Το πόση χοληστερίνη πρέπει να έχει κάποιος για να πρέπει να λάβει αγωγή δεν είναι ίδια για όλους, ούτε καν για το ίδιο άτομο αν κάτι αλλάξει στη ζωή του, π.χ. αν κόψει ή αρχίσει το κάπνισμα ή αν πάθει έμφραγμα ή αν αρχίσει αγωγή για διαβήτη. Ποτέ δεν θεραπεύουμε νούμερα. Θεραπεύουμε τη χοληστερίνη με βάση το συνολικό κίνδυνο εμφράγματος ή εγκεφαλικού, όπως αυτός προκύπτει από το σύνολο του ιστορικού και της εξέτασης του ατόμου.

Ουσιαστικά έναρξη αγωγής σε άτομα κάτω των 40 ετών δεν συνιστώνται εκτός εάν οι τιμές της χοληστερίνης είναι εξαιρετικά υψηλές και σε συνδυασμό με άλλα γνωρίσματα ή συμπτώματα υπάρχει η διάγνωση της ετερόζυγης, οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.

Για τα άτομα άνω των σαράντα ετών υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες με διαφορετική αντιμετώπιση.

Η πρώτη κατηγορία είναι τα άτομα που ήδη έχουν υποστεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Στην περίπτωση αυτή θέλουμε την LDL χοληστερίνη κάτω από 100, ενώ εάν το έμφραγμα ή το εγκεφαλικό είναι πρόσφατο θέλουμε την LDL χοληστερίνη κάτω από 70 έως να συμπληρωθούν 12 μήνες από το επεισόδιο. Πλέον δίνουμε αγωγή για μείωση της χοληστερίνης σε όλους όσους έχουν υποστεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό ανεξαρτήτως της τιμής της χοληστερίνης.

Εάν δεν υπάρχει προηγηθέν έμφραγμα ή εγκεφαλικό, τότε μιλάμε για τη λεγόμενη πρωτογενή πρόληψη. Στην περίπτωση αυτή ο καρδιολόγος συγκεντρώνει όλα τα στοιχεία, όπως πόση είναι η LDL και η HDL χοληστερίνη, πόσα είναι τα τριγλυκερίδια, εάν το άτομο καπνίζει, εάν υπάρχει ιστορικό στην οικογένεια με εμφράγματα και εγκεφαλικά, εάν υπάρχει διαβήτης, εάν υπάρχει υπέρταση, εάν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια. Με βάση όλα τα παραπάνω και επιπλέον το φύλο (άνδρας ή γυναίκα) και την ηλικία, προτείνεται η έναρξη ή όχι φαρμακευτικής αγωγής. Υπάρχει η βάσιμη άποψη στα άτομα άνω των 75 ετών και στις γυναίκες να δίνεται δυσκολότερα αγωγή για τη χοληστερίνη. Στην περίπτωση της πρωτογενούς πρόληψης, εάν το άτομο θεωρηθεί αυξημένου κινδύνου, συστήνεται αγωγή με στόχο την LDL χοληστερίνη περίπου στο 100 με 115. Εάν η LDL χοληστερίνη είναι οριακά πάνω από τα όρια που αναφέρονται μπορεί να συστηθεί να αυξηθεί η καθημερινή άσκηση, να βελτιωθεί η διατροφή και να βελτιωθεί το βάρος εάν είναι αυξημένο.

Τι πρέπει να γνωρίζω για τις στατίνες;

Τα βασικότερα και πλέον χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη μείωση της χοληστερίνης είναι οι στατίνες. Στις στατίνες έχει αποδοθεί μέχρι και ο χαρακτηρισμός ελιξίριο της ζωής, που μάλλον είναι υπερβολικός.

Κυκλοφορούν στην αγορά γύρω αρκετές διαφορετικές στατίνες που έχουν διαφορετική ισχύ ως προς τα ίδια mg  και κάποιες μικροδιαφορές ως προς τις αλληλεπιδράσεις με τα άλλα φάρμακα. Για κάθε στατίνη γνωρίζουμε περίπου πόσο θα μειώσει την LDL- χοληστερίνη με βάση το πόσο mg θα χορηγήσουμε. Επομένως με βάση το στόχο που έχουμε θέσει χρησιμοποιούμε από τη στατίνη που θα επιλέξει ο γιατρός τα αντίστοιχα mg. Για παράδειγμα εάν κάποιος έχει κακή χοληστερίνη (LDL) στο 140 και θέλουμε να τη μειώσουμε στο 100 θα χρησιμοποιήσουμε 20 mg ατορβαστατίνη ή 10 mg ροσουβαστατίνη ή οποιαδήποτε άλλη στατίνη στα ανάλογα mg, ενώ εάν ο στόχος είναι να μειωθεί η LDL από τα 140 στα 70  (π.χ. σε πρόσφατο έμφραγμα) θα χρησιμοποιήσουμε 40 mg ατορβαστατίνη ή 20 mg ροσουβαστατίνη. Περίπου 2 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής γίνεται μέτρηση της κακής χοληστερίνη LDL, και εάν έχει επιτευχθεί ο στόχος που θέσαμε συνεχίζουμε με την ίδια αγωγή ή εάν θέλουμε περαιτέρω μείωση της χοληστερίνης αυξάνουμε τη δόση της στατίνης.

Οι κλασικά περιγραφόμενες παρενέργειες των στατινών είναι η ηπατίτιδα και η μυοπάθεια. Επομένως, στο δίμηνο μετρούμε στο αίμα τις τρανσαμινάσες (SGPT, SGOT) για το συκώτι και τη CPK για τους μυς, ώστε να ελέγξουμε για τυχόν παρενέργειες. Εάν δεν έχουμε παρενέργειες στο δίμηνο, τότε ελέγχουμε στο αίμα ανά 6-12 μήνες τις τρανσαμινάσες και το CPK. Όσον αφορά τη μυοπάθεια εκδηλώνεται με πόνους στους μυς, συνήθως στις γάμπες, και μπορεί να εμφανιστεί χωρίς να αυξηθεί στο αίμα η CPK, το ένζυμο που δείχνει μυϊκή καταστροφή. Επομένως, ακόμη κι αν η CPK είναι φυσιολογική, αλλά ο ασθενής διαμαρτύρεται για πόνους στους μυς ενώ παίρνει στατίνη, ο γιατρός οφείλει να διακόψει την αγωγή και να χορηγήσει, άλλα φάρμακα που μειώνουν τη χοληστερίνη. Πρέπει να τονιστεί ότι οι στατίνες είναι αρκετά ασφαλή φάρμακα και πλέον με την ευρεία χρήση τους για πολλά χρόνια, έχουμε καταλάβει ότι η ηπατίτιδα από στατίνες είναι πολύ σπάνια, ενώ η μυοπάθεια είναι κατά κανόνα ήπια και αντιστρεπτή παρενέργεια.

Τελευταία ακούγονται ειδήσεις – απόψεις και για άλλες παρενέργειες των στατινών. Για παράδειγμα υπάρχει η άποψη ότι αυξάνει τον κίνδυνο να εμφανιστεί διαβήτης σε κάποιον που δεν έχει διαβήτη. Ο κίνδυνος αυτός θεωρείται πολύ μικρός, ενώ ακόμη κι αν τελικά εμφανιστεί διαβήτης, το όφελος στα αγγεία από τη μείωση της χοληστερίνης θεωρείται μεγαλύτερο. Μια άλλη παρενέργεια που ακούγεται για τις στατίνες, είναι ότι μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο στους ηλικιωμένους να πάθουν άνοια. Επειδή η άνοια είναι μια πάθηση που δεν ξέρουμε ακριβώς τον μηχανισμό με τον οποίο προκαλείται, δεν είναι εύκολο να αποδείξουμε κάτι όσον αφορά την άνοια και τις στατίνες. Εξάλλου οι στατίνες μειώνουν τα εγκεφαλικά, μέσω των οποίων συχνά επιδεινώνεται η άνοια.

Το συμπέρασμα που μπορούμε να εξάγουμε από το θέμα των πιθανών παρενεργειών των στατινών, είναι ότι οι στατίνες πρέπει να δίνονται μόνο σε όσους πραγματικά θα ωφεληθούν από τη χορήγησή τους και παρακολουθώντας τον ασθενή για τυχόν παρενέργειες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

• Η χοληστερίνη είναι χρήσιμη για τον οργανισμό μας, αλλά επειδή το συκώτι μπορεί να τη συνθέσει, δεν χρειάζεται να την παίρνουμε με τις τροφές.
• Έχει μεγάλη σημασία η ανάλυση της ολικής χοληστερίνης σε κακή, που λέγεται LDL και σε καλή, που λέγεται HDL
• Εάν κάποιος έχει υψηλή την HDL χοληστερίνη και δεν καπνίζει, συνήθως δεν χρειάζεται αγωγή για τη χοληστερίνη
• Υπάρχουν ειδικοί πίνακες από τις ιατρικές εταιρείες που μας πληροφορούν εάν κάποιος θα ωφεληθεί από τη χορήγηση φαρμάκων για τη μείωσης της χοληστερίνης
• Το κάπνισμα, η ηλικία , το φύλο, ο διαβήτης , η υπέρταση και το οικογενειακό ιστορικό για εμφράγματα ή εγκεφαλικά σε σχετικά μικρή ηλικία, όλα αυτά επηρεάζουν την απόφαση για φαρμακευτική αγωγή σε υψηλή κακή LDL – χοληστερίνη
• Οι στατίνες είναι τα καλύτερα φάρμακα που διαθέτουμε για να μειώσουμε τη χοληστερίνη. Οι στατίνες έχουν παρενέργειες και πρέπει να δίδονται με φειδώ, ειδικά σε άτομα άνω των 75 ετών.
• Εάν κάποιος έχει υποστεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό, πρέπει να λαμβάνει έστω και μια μικρή δόση στατίνης ανεξαρτήτως μέτρησης χοληστερίνης