Το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής, όταν ξεπερνά τα 45 χιλιοστά απαιτεί τακτική παρακολούθηση, ώστε να χειρουργηθεί εγκαίρως, πριν προκαλέσει επιπλοκές.

Τι σημαίνει γενικά ανεύρυσμα;

Τα ανευρύσματα αφορούν τις αρτηρίες του σώματος, δηλαδή εκείνα τα αγγεία που μεταφέρουν το οξυγονωμένο αίμα από την καρδιά προς όλα τα όργανα. Ανεύρυσμα έχει μια αρτηρία όταν έχει μεγαλώσει κατά πολύ η διάμετρός της, δηλαδή το πόσο φαρδύ είναι το αγγείο, ή όταν υπάρχει κάποιο εξόγκωμα στο τοίχωμα του αγγείου. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει κίνδυνος να σπάσει η αρτηρία με αποτέλεσμα σημαντική αιμορραγία και μη αιμάτωση του αντίστοιχου οργάνου.

Ανεύρυσμα : Πόσα είδη υπάρχουν; Με ποια ασχολούνται οι καρδιολόγοι;

Βασικά τα ανευρύσματα, μπορεί να εντοπίζονται σε οποιαδήποτε αρτηρία, αλλά τα πιο συνηθισμένα είναι: 1. Ανευρύσματα της αορτής που χωρίζονται περαιτέρω σε αυτά της θωρακικής και σε αυτά της κοιλιακής αορτής, 2. Ανευρύσματα του εγκεφάλου, 3. Περιφερικά ανευρύσματα, π.χ. στις αρτηρίες των ποδιών ή τα πολύ σπάνια ανευρύσματα των στεφανιαίων αγγείων. Οι καρδιολόγοι ασχολούμαστε με τη διάγνωση και την παρακολούθηση των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής, ωστόσο συχνά βρίσκουμε τυχαία ανευρύσματα κοιλιακής αορτής στον υπέρηχο καρδιάς. Τα ανευρύσματα των στεφανιαίων αγγείων αφορούν παιδιά κάτω των 8 ετών που νοσούν από τη νόσο του Kawasaki και με αυτά ασχολούνται οι παιδοκαρδιολόγοι.

Όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση, τα ανευρύσματα της ανιούσης θωρακικής αορτής είναι αντικείμενο των καρδιοχειρουργών λόγω της εγγύτητας με την καρδιά, τα ανευρύσματα του εγκεφάλου είναι αντικείμενο των νευροχειρουργών, ενώ τα ανευρύσματα της κατιούσης θωρακικής αορτής, της κοιλιακής αορτής και τα περιφερικά ανευρύσματα είναι αντικείμενο των αγγειοχειρουργών. H αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων που δεν γίνεται χειρουργικά, αλλά με την τοποθέτηση stent, πραγματοποιείται από τους επεμβατικούς ακτινολόγους σε συνεργασία με τους χειρουργούς.

Τι είναι το ανεύρυσμα θωρακικής αορτής;

Η θωρακική αορτή είναι το τμήμα της αορτής από την αρχή της στην αορτική βαλβίδα της καρδιάς και τελειώνει στο διάφραγμα στο όριο θώρακος και κοιλιάς, οπότε συνεχίζει ως κοιλιακή αορτή. Η θωρακική αορτή αποτελείται από τη ρίζα της αορτής που είναι το κοντινό στην καρδιά τμήμα και έχει ένα σχήμα ελαφρώς σαν αχλάδι στη βάση του οποίου είναι η αορτική βαλβίδα, ενώ από κει και μετά έχει το σχήμα σωλήνα που σταδιακά ελαφρώς στενεύει και συνεχίζει ως ανιούσα θωρακική αορτή, αορτικό τόξο και κατιούσα θωρακική αορτή. Ανεύρυσμα στη θωρακική αορτή έχουμε όταν η διάμετρος του αγγείου ξεπερνάει κάποια όρια που έχουν τεθεί.

Στους ενήλικες τα ανώτερα φυσιολογικά όρια για την αορτική ρίζα είναι τα 40 χιλιοστά, για την ανιούσα θωρακική αορτή είναι τα 35 χιλιοστά, ενώ για το τόξο και την κατιούσα θωρακική αορτή είναι τα 30 χιλιοστά. Ωστόσο το μέγεθος της αορτής επηρεάζεται από το ύψος του ατόμου (και ίσως σε κάποιο βαθμό και από το βάρος). Για το λόγο αυτό είναι πιο σωστό να λαμβάνεται υπόψιν η επιφάνεια του σώματος (προκύπτει από το ύψος και το βάρος), ειδικά όταν είναι οριακές οι μετρήσεις κοντά στα όρια που αναφέραμε. Για παράδειγμα εάν κάποιος ενήλικας έχει ανιούσα θωρακική αορτή με διάμετρο στα 41 χιλιοστά, αλλά έχει ύψος 190 εκατοστά και βάρος 110 κιλά, θεωρείται ότι δεν έχει ανεύρυσμα, ενώ εάν κάποιος έχει ανιούσα θωρακική αορτή 39 χιλιοστά με ύψος 160 εκατοστά και βάρος 55 κιλά θεωρείται ότι έχει ανεύρυσμα. Υπάρχουν ειδικοί τύποι για τις οριακές αυτές περιπτώσεις.

Καλό είναι οι γιατροί να μην τρομοκρατούνε τους ασθενείς, όταν βρεθεί ένα οριακό σε μέγεθος ανεύρυσμα, αφού στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτά δεν θα εξελιχθούν ποτέ σε κάτι επικίνδυνο για τον ασθενή. Μερικοί προτιμούν τον όρο απλή διάταση και όχι ανεύρυσμα έως τη διάμετρο των 45 χιλιοστών.

Πώς γίνεται η διάγνωση στο ανέυρυσμα θωρακικής αορτής;

Η διάγνωση του ανευρύσματος θωρακικής αορτής γίνεται με μέτρηση της διαμέτρου του αγγείου με τρίπλεξ καρδιάς, αξονική τομογραφία θώρακος ή μαγνητική τομογραφία θώρακος. Όσον αφορά την αξονική και τη μαγνητική για την ακριβή μέτρηση της εσωτερικής διαμέτρου του αγγείου απαιτείται η χορήγηση ειδικής ενδοφλέβιας ουσίας. Μερικές φορές η υποψία για ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής τίθεται τυχαία μετά από μια απλή ακτινογραφία θώρακος. Όσον αφορά τη μέτρηση της αορτής με τρίπλεξ, αυτή αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της εξέτασης του τρίπλεξ καρδιάς και την κάνουν οι καρδιολόγοι.

Όταν η μετρούμενη τιμή ξεπερνάει τα όρια που αναφέρονται, έχουμε τη διάγνωση του ανευρύσματος. Δεν αρκεί να αναφέρεται απλώς η διάγνωση, αλλά πάντοτε να τονίζεται η ακριβής μέτρηση της διαμέτρου της αορτής. Άλλη βαρύτητα και σημασία έχει να υπάρχει ανεύρυσμα ανιούσης θωρακικής αορτής 43 χιλιοστών που σημαίνει ήπιο ανεύρυσμα  και άλλο ένα ανεύρυσμα 58 χιλιοστών που απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Επίσης πάντοτε ο εξεταστής αναφέρει την ακριβή θέση όπου το αγγείο παρουσιάζει το ανεύρυσμα.

Οι τρεις τρόποι μέτρησης (τρίπλεξ, αξονική, μαγνητική) έχουν η καθεμιά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Σε γενικές γραμμές επειδή το τρίπλεξ καρδιάς είναι η απλούστερη και οικονομικότερη εξέταση και δεν επιβαρύνει καθόλου τον οργανισμό, συνιστάται η διάγνωση και η παρακολούθηση των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής να γίνεται μέσω τρίπλεξ καρδιάς, εκτός εάν το ανεύρυσμα υπερβαίνει τα 50 χιλιοστά, οπότε για μεγαλύτερη ακρίβεια προτιμώνται η αξονική ή η μαγνητική με ενδοφλέβια χορήγηση της αντίστοιχης ουσίας.

Την πρώτη φορά που βρίσκεται το ανεύρυσμα εάν η διάγνωση γίνει με τρίπλεξ καρδιάς συνιστάται να ακολουθεί αξονική ή μαγνητική, γιατί το τρίπλεξ δεν βλέπει όλη τη θωρακική αορτή. Εάν γίνει η αξονική ή η μαγνητική και το αποτέλεσμα είναι παρόμοιο με το τρίπλεξ καρδιάς και δεν υπάρχει ανεύρυσμα σε περιοχή που δεν «βλέπει» το τρίπλεξ καρδιάς, τότε οι επόμενες μετρήσεις έως τα 50 χιλιοστά γίνονται με το τρίπλεξ καρδιάς.

Πολλές φορές το ανεύρυσμα της ανιούσης θωρακικής αορτής διαταράσσει τη λειτουργία της αορτικής βαλβίδας και προκαλεί ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Στο τρίπλεξ καρδιάς μπορούμε εκτιμήσουμε το μέγεθος της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας στην περίπτωση αυτή.

Ποια η πρέπουσα παρακολούθηση στο ανεύρυσμα θωρακικής αορτής;

Μετά την αρχική διάγνωση ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής γίνεται μια μέτρηση σε έξι  με δώδεκα μήνες, ώστε να διαπιστώσουμε το ρυθμό αύξησης. Εάν το ανεύρυσμα δεν αυξάνεται με σημαντικό ρυθμό και δείχνει μια σχετική σταθερότητα, τότε ακολουθούμε τους παρακάτω κανόνες.

Το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής που δεν ξεπερνά τα 45 χιλιοστά είναι μια αρκετά ήπια κατάσταση και το παρακολουθούμε ανά δύο με τρία έτη συνήθως με τρίπλεξ καρδιάς που είναι πολύ απλή εξέταση και δεν ενέχει κανέναν κίνδυνο για τον ασθενή.

Το ανεύρυσμα που είναι μεταξύ 45 και 50 χιλιοστών μέγεθος, το παρακολουθούμε ανά έτος με τρίπλεξ καρδιάς, αξονική ή μαγνητική.

Το ανεύρυσμα που ξεπερνά τα 50 χιλιοστά, το παρακολουθούμε ανά 6 μήνες με αξονική ή μαγνητική χρησιμοποιώντας κατά προτίμηση σταθερά την ίδια τεχνική.

Όταν το ανεύρυσμα αυξάνεται με γρήγορο ρυθμό για παράδειγμα πάνω από 3 χιλιοστά ετησίως τότε το παρακολουθούμε συχνότερα από ότι περιγράφεται παραπάνω.

Με ποια συμπτώματα εκδηλώνεται το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής;

Η παρουσία ανευρύσματος στη θωρακική αορτή τις περισσότερες φορές δεν προκαλεί συμπτώματα μέχρι το ανεύρυσμα να μεγαλώσει σε μεγάλο βαθμό ή να κάνει οξείες επιπλοκές. Είναι δηλαδή μια ύπουλη πάθηση που δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα για πολλά χρόνια.

Ένα σημαντικό σύμπτωμα είναι ο πόνος στο στήθος που δεν οφείλεται σε άλλο αίτιο, αλλά από ένα αυξανόμενο σε μέγεθος ανεύρυσμα. Ο πόνος αυτός είναι ενδεικτικός επικείμενης ρήξης και κάνει επιτακτική την ανάγκη για άμεση χειρουργική αντιμετώπιση του ανευρύσματος.

Σπανίως αναφέρεται δυσκολία στην κατάποση ή βράχνιασμα στη φωνή από ένα μεγάλο ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής που εξασκεί τοπική πίεση σε γειτονικά όργανα.

Το ανεύρυσμα θωρακικήςαορτής δημιουργεί επιπλοκές;

Οι δύο σημαντικότερες επιπλοκές των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής είναι η ρήξη και ο διαχωρισμός της αορτής.

Η ρήξη του ανευρύσματος προκαλεί στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων το θάνατο του ασθενούς. Αυτό που γίνεται είναι ότι αιφνιδίως σπάει το τοίχωμα του ανευρύσματος με αποτέλεσμα μαζική εσωτερική αιμορραγία που καταλήγει στο θάνατο. Το τοίχωμα του αγγείου στην περιοχή του ανευρύσματος είναι λεπτό και λιγότερο ανθεκτικό. Επιπλέον στην περιοχή του ανευρύσματος λόγω της γεωμετρίας της περιοχής εξασκούνται μεγαλύτερες πιέσεις που κάνουν πιθανή τη ρήξη. Ο σημαντικότερος παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο για ρήξη είναι το μέγεθος του ανευρύσματος. Ο κίνδυνος αυτός είναι σημαντικός σε βαθμό που να δικαιολογείται η επέμβαση, όταν το ανεύρυσμα ξεπερνάει τα 55 χιλιοστά και μεγαλώνει όλο και περισσότερο όσο μεγαλώνει ακόμη περισσότερα.

Η δεύτερη σημαντική επιπλοκή είναι ο διαχωρισμός του τοιχώματος της αορτής. Πρόκειται για μια επείγουσα και απειλητική για τη ζωή κατάσταση που εκδηλώνεται με έντονο και σταθερό πόνο στο στήθος, που πολλοί των περιγράφουν «σαν μαχαιριά». Ο διαχωρισμός του τοιχώματος της αορτής μπορεί να συμβεί και χωρίς να υπάρχει ανεύρυσμα, ωστόσο η ύπαρξη ανευρύσματος αυξάνει τον κίνδυνο. Η διάγνωση γίνεται με επείγουσα αξονική τομογραφία . Η θεραπεία του αορτικού διαχωρισμού είναι το χειρουργείο όταν περιλαμβάνει την ανιούσα αορτή, ενώ όταν αφορά την κατιούσα είναι η φαρμακευτική αγωγή και η παρακολούθηση και εάν υπάρχει ανεύρυσμα η τοποθέτηση stent.

Ποια είναι η θεραπεία για τα ανευρύσματα θωρακικής αορτής;

Το βασικότερο μέλημα στην περίπτωση ανευρύσματος στη θωρακική αορτή είναι η ρύθμιση της πίεσης σε επίπεδα κάτω από 140 mmHg για τη συστολική πίεση και κάτω από 90 mmHg για τη διαστολική πίεση. Υπάρχει και η άποψη της ακόμη αυστηρότερης ρύθμισης της πίεσης εάν δεν υπάρχουν παρενέργειες από την αγωγή. Τα προτιμότερα φάρμακα είναι οι βήτα αναστολείς που μειώνουν την πίεση και τη δύναμη της συστολής της καρδιάς καθώς και οι αποκλειστές του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης που πέρα από την πίεση βελτιώνουν την ποιότητα του τοιχώματος της αορτής. Σημαντικό ρόλο έχει η διακοπή του καπνίσματος εάν ο ασθενής καπνίζει.

Είναι αμφιλεγόμενη η χορήγηση φαρμάκων στην περίπτωση που δεν υπάρχει αυξημένη πίεση. Ίσως η χορήγηση αποκλειστών του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης να δίνει κάποιο όφελος εάν δεν προκαλεί παρενέργειες.

Εάν το ανεύρυσμα είναι πάνω από 45 χιλιοστά συνιστάται στον ασθενή σε γενικές γραμμές να μην σηκώνει μεγάλα βάρη και να προσέχει τα χτυπήματα στο θώρακα. Εάν το ανεύρυσμα ξεπεράσει τα 50 χιλιοστά η σύσταση αυτή γίνεται αυστηρότερη.

Πότε χειρουργείται το ανεύρυσμα θωρακικής αορτής;

Το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής είναι επικίνδυνο για ρήξη και χειρουργείται όταν ξεπερνάει τα 55 χιλιοστά ή όταν προκαλεί συμπτώματα.

Σε ειδικές περιπτώσεις όπως όταν ο ασθενής έχει σύνδρομο Marfan ή όταν η αορτική βαλβίδα είναι δίπτυχη σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου, τα όρια για χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι μικρότερα.

Επίσης εάν μια γυναίκα θέλει να τεκνοποιήσει και έχει ανεύρυσμα στη θωρακική αορτή, τότε προηγείται το χειρουργείο για το ανεύρυσμα, γιατί είναι μεγάλος ο κίνδυνος ρήξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για μικρότερα ανευρύσματα.

Εάν ο ασθενής έχει να υποβληθεί σε χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας λόγω σοβαρής στένωσης ή ανεπάρκειας, πρέπει να αντιμετωπίζεται και το ανεύρυσμα εάν ξεπερνάει τα 45 χιλιοστά.

Τι είναι το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής;

Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής έχουμε όταν η αορτή, δηλαδή το κεντρικό αγγείο του σώματος, και συγκεκριμένα το τμήμα της που βρίσκεται στην κοιλιά, είναι μεγαλύτερο από 2,5 εκατοστά σε διάμετρο, όπως μετράτε με το τρίπλεξ ή με άλλη μέθοδο, π.χ. αξονική ή μαγνητική.

Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής παρουσιάζεται συχνότερα στους άνδρες και σε ηλικία άνω των 60 ετών. Είναι συχνότερο στους καπνιστές και σε άτομα που έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με αυτή την πάθηση. Είναι πολύ σοβαρή πάθηση, αφού όταν το ανεύρυσμα μεγαλώσει πάνω από 5,5 εκατοστά, υπάρχει κίνδυνος να σπάσει, οπότε στην περίπτωση αυτοί οι περισσότεροι πεθαίνουν εντός ολίγων ωρών. Επομένως είναι από της παθήσεις, όπου έχει τεράστια σημασία η έγκαιρη διάγνωση και παρακολούθηση, ώστε να γίνει η επέμβαση πριν τη ρήξη. Επειδή το ανεύρυσμα δεν βρίσκεται εύκολα στην εξέταση, ειδικά σε εύσωμους, και επιπλέον δεν προκαλεί συμπτώματα πριν σπάσει (οπότε είναι συνήθως αργά) προτείνονται τα εξής.

Όλοι οι άντρες που έχουν καπνίσει έστω και για λίγο καιρό, πρέπει να κάνουν τρίπλεξ κοιλιακής αορτής, έστω μια φορά στην ηλικία 65 με 70. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ιστορικό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής πρέπει να κάνουν τρίπλεξ κοιλιακής αορτής στην ηλικία των 60 ετών, ακόμη κι αν δεν καπνίζουν και μετά να το επαναλαμβάνουν ανά 5 έτη. Υπάρχει ειδική εξέταση που λέγεται τρίπλεξ κοιλιακής αορτής. Ωστόσο και οι καρδιολόγοι στο τρίπλεξ καρδιάς, στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορούν να μετρήσουν την κοιλιακή αορτή. Καλό είναι και ο ίδιος ο ασθενής που κάνει τρίπλεξ καρδιάς να ρωτάει τον εξεταστή καρδιολόγο, εάν μέτρησε την κοιλιακή αορτή, όπως επίσης και ο καρδιολόγος να ενημερώνει ότι τη μέτρησε. Εάν ο καρδιολόγος βρει την κοιλιακή αορτή πάνω από 3 εκατοστά, πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή και του να του πει να κάνει τρίπλεξ κοιλιακής αορτής, όπου γίνεται πιο αναλυτική και επίσημη μέτρηση με διαφορετικό μηχάνημα.