Η αγγειοπλαστική είναι ίσως η σημαντικότερη ανακάλυψη της καρδιολογίας και έχει αντικαταστήσει το bypass σε πολλές περιπτώσεις.

Η αγγειοπλαστική είναι μια τεχνική με την οποία οι επεμβατικοί καρδιολόγοι τοποθετούν έναν μικρό μεταλλικό νάρθηκα, στο εσωτερικό μιας αρτηρίας της καρδιάς σε ένα σημείο της που παρουσιάζει μια σημαντική στένωση. Με τον τρόπο αυτό το αγγείο «ανοίγει», διορθώνεται η στένωσή του, παραμένει σταθερά ανοιχτό και αιματώνει ελεύθερα την καρδιά. Αυτό το «ναρθηκάκι» μήκους περίπου 3 εκατοστών και διαμέτρου περίπου 3 χιλιοστών λέγεται επιστημονικά στα αγγλικά stent- στεντ και στα ελληνικά ενδοστεφανιαία πρόθεση ή ενδοπρόθεση. Η επέμβαση γίνεται αμέσως μετά την στεφανιογραφία, με την οποία ανακαλύπτεται η σημαντική στένωση στην αρτηρία της καρδιάς. Είναι ένας μη χειρουργικός τρόπος, με τον οποίο αποκαθίσταται η κυκλοφορία και η ροή του αίματος στο βουλωμένο αγγείο. Η αγγειοπλαστική έχει αντικαταστήσει σε πολλές περιπτώσεις το bypass στον τρόπο που βελτιώνουμε την αιμάτωση της καρδιάς. Το bypass, το χειρουργείο ανοικτής καρδιάς, ήταν στις δεκαετίες του 60’, 70’ και 80’, ο μόνος τρόπος για να προσφέρουμε περισσότερο αίμα στην περιοχή της καρδιάς που δεν αιματώνεται αρκετά λόγω στένωσης της αντίστοιχης αρτηρίας. Στη δεκαετία του 80’ αναπτύχθηκε η τεχνική της αγγειοπλαστικής και έγινε πλέον  ίσως η σημαντικότερη ανακάλυψη της σύγχρονης καρδιολογίας.

Η αγγειοπλαστική είναι χειρουργείο;

Όχι.

Η αγγειοπλαστική γίνεται με ειδικά πολύ μικρά σωληνάκια (λέγονται καθετήρες) που ο εξειδικευμένος καρδιολόγος οδηγεί στις αρτηρίες της καρδιάς ξεκινώντας από μια μεγάλη αρτηρία, όπως η μηριαία αρτηρία στο πόδι και η κερκιδική στο χέρι. Δεν γίνεται καμιά τομή. Γίνεται ένα τρύπημα της αρτηρίας στο πόδι ή το χέρι και μπαίνει ένας συνθετικός σωλήνας (λέγεται θηκάρι) που σταθεροποιείται και μέσω αυτού περνάνε προς την καρδιά τα εργαλεία. Εννοείται ότι ο ασθενής είναι ξύπνιος και δε λαμβάνει γενική αναισθησία. Μπορεί αν το θέλει ο γιατρός και ο ασθενής , να λάβει ο ασθενής ένα ηρεμιστικό είτε σε χάπι είτε ενδοφλεβίως. Ο ασθενής δεν είναι παθητικός κατά την επέμβαση, αλλά ουσιαστικά συνεργάζεται με το γιατρό, ενώ πρέπει αν νοιώσει οτιδήποτε να το αναφέρει αμέσως. Η επέμβαση πραγματοποιείται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, ενώ ο ασθενής είναι ξαπλωμένος κάτω από το μηχάνημα που λέγεται στεφανιογράφος.

Η διάρκεια της επέμβασης είναι γύρω στη μισή με μια ώρα. Πολλές φορές ο καρδιολόγος μιλάει με τον ασθενή, ώστε να βεβαιωθεί ότι όλα πάνε καλά και μπορεί και να του εξηγεί τι κάνει. Εάν το πρόβλημα του αγγείου που είναι βουλωμένο είναι γνωστό από προηγούμενη στεφανιογραφία πρόκειται για προγραμματισμένη αγγειοπλαστική γνωστής βλάβης. Εάν η στένωση του αγγείου ανακαλυφτεί εκείνη την ώρα της στεφανιογραφίας, ο καρδιολόγος εκτιμά επί τόπου αν είναι σημαντική η στένωση και αν μπορεί να τη διορθώσει, οπότε ενημερώνει τον ασθενή και αφού πάρει τη συγκατάθεσή του προφορικά επί τόπου , ξεκινάει την αγγειοπλαστική. Φυσικά έχει προηγηθεί πριν από τη στεφανιογραφία η σχετική συζήτηση του γιατρού και του ασθενούς για τα ενδεχόμενα και τι θα γίνει ανάλογα με τα ευρήματα.

Αγγειοπλαστική: Ποια η διαφορά ανάμεσα στο μπαλονάκι και το στεντ; Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες των στεντ;

Ο κόσμος ουσιαστικά με τις δύο λέξεις εννοεί το ίδιο πράγμα, ότι δηλαδή έχει γίνει διάνοιξη της βουλωμένης αρτηρίας της καρδιάς. Επιστημονικά μιλώντας υπάρχει μια διαφορά. Το «μπαλονάκι» σημαίνει ότι έχει γίνει διάνοιξη του αγγείου με το φούσκωμα ενός μπαλονιού χωρίς να έχει τοποθετηθεί νάρθηκας που να κρατάει σταθερά το αγγείο ανοικτό. Το «στεντ» σημαίνει ότι έχει μπει ένα τέτοιος νάρθηκας. Πρακτικά στη σύγχρονη εποχή πάντοτε στη διάνοιξη του αγγείου μπαίνει στεντ και δεν μένουμε στη διάνοιξη με απλό μπαλονάκι.

Όταν είχε ξεκινήσει η τεχνική της αγγειοπλαστικής στην καρδιά, γύρω στο 1980, αρχικά γινόντουσαν μόνο μπαλονάκια, αφού δεν είχαν ανακαλυφτεί ακόμη τα στεντ. Ωστόσο, παρατηρήθηκε ότι πολύ γρήγορα, μέσα σε λίγους μήνες το αγγείο ξαναβούλωνε. Για το λόγο αυτό βρέθηκε η λύση του στεντ, δηλαδή του νάρθηκα που θα κρατά σταθερά ανοικτό το αγγείο. Τα πρώτα χρόνια τα στεντ ήταν απλά μεταλλικά πλέγματα που μέσα σε λίγες εβδομάδες ο οργανισμός τα κάλυπτε με ένα είδος μεμβράνης. Στην πορεία φάνηκε πολύ συχνά και ειδικά εάν ο ασθενής είχε διαβήτη, η μεμβράνη αυτή με την πάροδο των ετών μπορεί να αποκτούσε τέτοιο πάχος που να έφραζε και πάλι το αγγείο. Για το λόγο αυτό ανακαλύφτηκαν τα στεντ που είναι επικαλλυμένα με ειδικό φάρμακο που εμποδίζει την υπέρμετρη ανάπτυξη αυτής της μεμβράνης. Στη σύγχρονη εποχή σε όλες τις περιπτώσεις χρησιμοποιούμε τα στεντ με φάρμακο στην επιφάνειά τους και μάλιστα αυτά που χαρακτηρίζονται νεότερης γενιάς.

Πότε γίνεται η αγγειοπλαστική στην καρδιά;

Η πιο σημαντική ένδειξη της αγγειοπλαστικής είναι τις πρώτες 12 ώρες του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου που οφείλεται σε αιφνίδια, πλήρη (100% ) απόφραξη μιας από τις τρεις αρτηρίες που αιματώνουν την καρδιά. Στην περίπτωση ενός τέτοιου είδους εμφράγματος, που επιστημονικά λέγεται οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος στο καρδιογράφημα, όσο νωρίτερα (ει δυνατόν το πρώτο τρίωρο) γίνει η στεφανιογραφία, βρεθεί η βλάβη και γίνει η διάνοιξη με την τοποθέτηση του stent, τόσο περισσότερο μυοκάρδιο διασώζεται και το έμφραγμα είναι σημαντικά μικρότερο. Η αγγειοπλαστική στην περίπτωση αυτή λέγεται πρωτογενής αγγειοπλαστική.

Στην περίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου που όμως δεν οφείλεται σε πλήρη απόφραξη του αγγείου, αλλά σε μερική απόφραξη, με βάση το καρδιογράφημα, τότε επίσης γίνεται στεφανιογραφία εντός 24 με 72 ώρες κι αν βρεθεί κάποια σημαντική στένωση στα αγγεία της καρδιάς, γίνεται αγγειοπλαστική με stent.

Άλλη σημαντική ένδειξη αγγειοπλαστικής, είναι η εμφάνιση πρόσφατων ενοχλήσεων στο στήθος κατά την άσκηση που συνοδεύονται από διαταραχές στο καρδιογράφημα, οπότε γίνεται στεφανιογραφία κι αν βρεθεί σημαντική στένωση σε μία από τις αρτηρίες γίνεται η αγγειοπλαστική. Η πρόσφατη εμφάνιση τέτοιων ενοχλήσεων αποτελεί προεμφραγματική κατάσταση και η διάνοιξη του αγγείου με το stent αποτρέπει την εμφάνιση του εμφράγματος.

Λιγότερο συχνά τοποθετούνται stent στην περίπτωση της λεγόμενης σιωπηλής ισχαιμίας. Σιωπηλή ισχαιμία σημαίνει ότι ο ασθενής δεν νοιώθει κανένα σύμπτωμα, ωστόσο ανακαλύπτονται σε προληπτικό έλεγχο στο απλό τεστ κόπωσης ή στο σπινθηρογράφημα καρδιάς ή στο stress echo διαταραχές που αν επιβεβαιωθούν στη στεφανιογραφία, ακολουθεί η τοποθέτηση stent. Στην περίπτωση αυτή η χρησιμότητα της αγγειοπλαστικής δεν είναι τόσο τεκμηριωμένη και εξαρτάται από το μέγεθος της προκαλούμενης ισχαιμίας κι αν υπάρχουν υποκινησίες στον υπέρηχο καρδιάς στην ηρεμία.

Αγγειοπλαστική :Ποια φάρμακα είναι απαραίτητα και δεν τα σταματάμε παρά σε μεγάλη ανάγκη μετά από στεντ σε αρτηρία της καρδιάς;

Όταν τοποθετείται στεντ σε αρτηρία της καρδιάς είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη λήψη δύο αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που κλασικά είναι η ασπιρίνη σε χαμηλή δόση στην εντεροδιαλυτή της μορφή (το γνωστό Salospir) και η κλοπιδογρέλη. Μάλιστα υπάρχουν και σκευάσματα που έχουν μαζί και τις δύο ουσίες. Από το 2011 κυκλοφορούν και νέες ισχυρότερες από την κλοπιδογρέλη ουσίες που χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο ειδικά σε διαβητικούς.

Η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πρέπει να γίνεται για τουλάχιστον 6 μήνες έως ότου ο οργανισμός καλύψει την επιφάνεια του stent και δεν υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης θρόμβου στην επιφάνεια του stent. Πολλοί συστήνουν τη συνέχιση της ισχυρής αυτής αγωγής για 12 μήνες ή και περισσότερο σε ειδικές περιπτώσεις.

Το πρόβλημα με την αγωγή αυτή πέρα από την πιθανότητα αιμορραγίας στο στομάχι, στο έντερο ή πολύ σπάνια στον εγκέφαλο, είναι η ανάγκη να διακοπεί η αγωγή για κάποια χειρουργική ή οδοντιατρική επέμβαση. Ο κανόνας είναι να τηρείται η τουλάχιστον εξάμηνη θεραπεία και μετά να διακόπτεται η αγωγή κι αν είναι εφικτό να γίνεται η επέμβαση με τη χορήγηση μόνο του Salospir. Εάν η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αναβληθεί έως να περάσουν έξι τουλάχιστον μήνες από την τοποθέτηση του stent, τότε το χειρουργείο αναβάλλεται προσωρινώς και γίνεται μετά το εξάμηνο.

Σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για κάτι που απειλεί τη ζωή του ασθενούς π.χ. το χειρουργείο για έναν καρκίνο πριν την ολοκλήρωση του εξαμήνου από το stent, γίνεται η επέμβαση με προσωρινή διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων.

Από τα παραπάνω φαίνεται ότι το να τοποθετηθεί ένα stent σε αγγείο της καρδιάς έχει και κάποια δέσμευση στη χορήγηση αυτών των φαρμάκων. Το συμπέρασμα είναι ότι εάν δεν υπάρχει σαφής ανάγκη για την τοποθέτηση του stent και ο ασθενής έχει κάποια προβλήματα υγείας για τα οποία μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση τις επόμενες εβδομάδες, καλό να είναι να μην γίνεται η τοποθέτηση του stent.

Αγγειοπλαστική : Η καρδιά μας είναι εξασφαλισμένη μετά την τοποθέτηση στεντ για απόφραξη αρτηρίας της;

Η τοποθέτηση stent διατηρεί για αρκετά χρόνια ανοιχτό το αγγείο που είχε στο σημείο εκείνο τη σημαντική στένωση. Σπάνια πλέον με τα ισχυρά αντιαιμοπεταλιακά που λαμβάνουν οι ασθενείς μπορεί να σχηματιστεί θρόμβος στην επιφάνεια του stent και να βουλώσει πλήρως το αγγείο. Επίσης σε κάποιες περιπτώσεις αναπτύσσεται υπερβολικά ο ιστός που καλύπτει το stent και έχουμε ξανά κάποια σημαντική στένωση στο ίδιο σημείο κάποια χρόνια μετά την τοποθέτηση του stent.

Αυτό από το οποίο περισσότερο κινδυνεύει ο στεφανιαίος ασθενής που έχει ένα ή περισσότερα stent στις αρτηρίες της καρδιάς, είναι να εμφανιστεί κάποια νέα σημαντική στένωση σε άλλο σημείο των αγγείων του. Για το λόγο αυτό έχουν μεγάλη σημασία μετά την τοποθέτηση του stent, η αλλαγή του τρόπου ζωής με διακοπή του καπνίσματος, καθημερινή άσκηση, κατάλληλη διατροφή πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, διατήρηση φυσιολογικού βάρους σώματος, μείωση της χοληστερίνης με τα κατάλληλα φάρμακα, η καλή ρύθμιση της πίεσης, η καλή ρύθμιση του διαβήτη και η ανελλιπής λήψη αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου. Με όλα τα παραπάνω εμποδίζεται η εξέλιξη της στεφανιαίας όσου στο υπόλοιπο καρδιακό αρτηριακό δέντρο. Στην πραγματικότητα το stent ή τα stent προσέχουν συγκεκριμένα σημεία – δέντρα ενός ολόκληρου δάσους που είναι όλες οι αρτηρίες της καρδιάς μαζί. Είναι στο χέρι του «σωστού» ασθενούς, μαζί με τον «σωστό» καρδιολόγο του, να προσέξουν όλο το δάσος και όχι κάποια δέντρα του μοναχά.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

• Η αγγειοπλαστική είναι η τοποθέτηση ενός μεταλλικού νάρθηκα εσωτερικά σε αρτηρία της καρδιάς, ώστε να διανοιχθεί κάποια σημαντική στένωση του αγγείου στο σημείο αυτό
• Η αγγειοπλαστική έχει αντικαταστήσει το bypass στις περισσότερες περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου
• Η μεγαλύτερη χρησιμότητα της αγγειοπλαστικής είναι τις πρώτες ώρες του εμφράγματος
• Όσοι κάνουν αγγειοπλαστική πρέπει να λαμβάνουν ανελλιπώς ειδικά φάρμακα που εμποδίζουν το «βούλωμα» του stent για τουλάχιστον 6 μήνες και να τα διακόπτουν μόνο σε συνεννόηση με τον καρδιολόγο τους
• Η αγγειοπλαστική προστατεύει ένα συγκεκριμένο σημείο των αρτηριών της καρδιάς, οπότε απαιτούνται φαρμακευτικά μέτρα και υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις για να μην προχωρήσει σε άλλα σημεία η στεφανιαία νόσος